Le diabète peut avoir un impact sur votre vie quotidienne et vous demander des adaptations. Afin de vous aider au mieux à faire face et à gérer ces changements et à prendre en compte tous les aspects du diabète, le trajet de soins vous propose de collaborer avec une équipe multidisciplinaire spécialisée, et ce en lien étroit avec votre médecin généraliste et votre médecin traitant. Votre médecin généraliste reste toutefois l’interlocuteur et le coordinateur principal dans votre suivi et votre traitement.
Un trajet de soins est un contrat qui permet d’organiser la prise en charge multidisciplinaire et le suivi de votre diabète.
Ce contrat trajet de soins doit être rempli et signé par :
Vous-même en tant que patient
Votre médecin généraliste
Votre diabétologue
Une bonne prise en charge de votre diabète vous garantit une vie plus saine et plus longue. Cette prise en charge retarde les complications du diabète.
Quels sont vos avantages
Avantages médicaux
- Suivi médical effectué par votre généraliste, votre diabétologue, un éducateur en diabétologie, un diététicien et un podologue.
Avantages financiers
- Diabétologue (conventionné), de vos séances avec l’éducateur en diabétologie.
- Remboursement partiel de vos consultations chez le diététicien et le podologue.
- Remboursement du matériel d’autocontrôle gratuit pour les patients sous insuline ou incrétine :
Un glucomètre tous les 3 ans
3×50 tigettes et 100 lancettes tous les 6 mois
Combien de temps dure le contrat
- Sa durée est illimitée à partir du moment où vous respectez bien vos engagements (renouvellement automatique par votre mutuelle chaque année).
Comment obtenir un trajet de soins ?
Vous consultez votre médecin généraliste
Lors d’une consultation, votre médecin généraliste ou l’endocrinologue analyse avec vous votre situation médicale, il détermine si toutes les conditions pour l’obtention du trajet de soins sont remplies.
- Vous êtes diabétique de type 2.
- Vous êtes dans une des situations suivantes :
- Votre traitement oral n’est plus suffisant pour équilibrer votre diabète
OU
- Vous êtes sous 1 ou 2 injections d’insuline ou incrétino-mimétiques injectables par jour.
Vous devez consulter :
Votre médecin généraliste 2x/an (consultation ou visite).
Votre médecin spécialiste 1x/an (consultation).
Vous avez ouvert un dossier médical global (DMG) avec le médecin généraliste qui signe le contrat.
- Être diabétique de type 1
- Êtes enceinte (ou si vous avez un projet de grossesse)
- Avoir plus de 2 injections d’insuline par jour
Il est votre premier interlocuteur dans le trajet de soins et concevra, avec vous, votre plan de suivi.
C’est à lui que revient principalement l’initiative de détecter les personnes qui répondent aux critères d’inclusion et d’initier le trajet de soins.
Il établit un plan de suivi individuel avec le patient qui repose sur les objectifs suivants :
Avoir un mode de vie sain :
- Bouger régulièrement
- Arrêter de fumer
- Manger sainement
- Contrôler votre poids
Suivre et, si nécessaire, traiter avec des médicaments :
- Votre glycémie (glucose sanguin)
- Votre cholestérol et graisse dans le sang
- Votre tension artérielle
- Le risque d’obstruction des vaisseaux sanguins grâce à la prise de médicaments
- Votre surpoids
- Votre tabagisme : arrêter de fumer
Un contrôle chez votre médecin généraliste pour détecter les complications éventuelles :
- Questionnaire (risque de maladie cardiaque, douleurs nerveuses,…)
- Examen des pieds
- Examen du sang et des urines
- Un examen sanguin : HbA1c »².
- Un examen des yeux chez votre ophtalmologue.
- Vaccinations contre la grippe et le pneumocoque³.
- Mieux comprendre votre maladie et votre plan de suivi, à l’aide d’éducation au diabète.
² HbA1c = Hémoglobine A1c : indique si votre sucre (glucose) sanguin était bien réglé au cours des trois derniers mois
³ Le diabète diminue votre résistance face à la grippe et aux maladies infectieuses ; la grippe peut dérégler votre diabète
Vous consultez votre diabétologue
Vous prenez rendez-vous chez votre diabétologue pour finaliser la signature de votre contrat.
Que devrez-vous apporter ?
Votre contrat trajet de soins signé par votre médecin et vous-même.
Le courrier de votre médecin généraliste s’il vous l’a remis.
La copie du plan de suivi si votre médecin généraliste vous l’a remise.
Que fait votre diabétologue ?
Il signe votre contrat de trajet de soins.
Il donne un avis sur votre plan de suivi et vos objectifs personnels.
Si nécessaire, votre médecin généraliste vous demande d’aller le consulter plus rapidement.
Il collabore avec votre médecin généraliste et les autres professionnels de la santé dans le traitement de votre diabète.
Vous consultez au moins une fois par an votre diabétologue.
Envoi du contrat signé à votre mutuelle
Votre médecin ou le Réseau Multidisciplinaire Local de votre région envoie une copie du contrat signé par les 3 parties (vous, votre médecin généraliste et votre diabétologue) par la poste au médecin-conseil de votre mutuelle.
Votre trajet de soins débute le jour de la réception du contrat par votre mutualité.
Le médecin-conseil vous communiquera par courrier, la date d’entrée en vigueur de votre contrat. Il informera également votre médecin généraliste et votre diabétologue du démarrage du trajet de soins.
Les mutualités sont des partenaires importants dans la gestion de votre trajet de soins.
Quels sont leurs rôles ?
- Fournir de l’information à leurs affiliés
- Rembourser complètement les patients pour les consultations des médecins signataires du trajet de soins
- Rembourser les prestations spécifiques d’autres dispensateurs de soins (diététiciens, …) et le matériel spécifique (p.ex. glucomètre)
- Payer les honoraires forfaitaires pour la conclusion d’un trajet de soins aux médecins concernés
- Collaborer à l’évaluation.
Les mutualités collaborent aussi avec les organisations de médecins et l’INAMI afin de donner la meilleure information possible.
- Informateur pour tous les acteurs concernés par les trajets de soins (permanence téléphonique, mise en place d’outils de communication …)
- Facilitateur (stimulation de la collaboration et des partenariats, transmission des informations, mise en place d’outils de communication …)
Le RML prend en charge les obligations administratives et facilite la mise en place de l’éducation, la diététique et la podologie.
Le RML coordonne toute la prise en charge avec les différents intervenants du Trajet de Soins.
Il soutient les prestataires concernés tout au long du trajet de soins.
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Comment obtenir vos avantages
Consulter votre médecin généraliste
Lors d’une consultation chez votre médecin généraliste, vous récupérez les prescriptions médicales utiles à l’obtention de vos avantages trajet de soins :
- Prescription pour vos médicaments en lien avec votre diabète
- Prescription pour 5 séances d’éducation en diabétologie
- Prescription pour le matériel d’autogestion (1 glucomètre + 3×50 tigettes + 100 lancettes) Remarque : valable uniquement pour les patients sous insuline ou incrétine
- Prescription pour 2 séances de diététique
- Prescription pour 2 séances de podologie
Les consultations chez votre médecin généraliste et votre diabétologue sont entièrement remboursées (honoraires conventionnés INAMI).
Les visites au domicile ne sont pas remboursées intégralement mais comptent pour des contacts annuels.
Séances d’éducation en diabétologie
Comment les obtenir ?
Votre médecin peut vous prescrire de l’éducation si cela s’avère nécessaire.
Ces séances sont réalisées à votre domicile ou dans les locaux du RML par un éducateur spécialisé en diabétologie et agréé par l’INAMI.
Combien de séances ?
Vous avez droit à 5 prestations d’éducation au diabète par année civile (du 1er janvier au 31 décembre).
5 prestations supplémentaires en cas de complications, une seule fois, durant les 2 premières années de votre trajet de soins.
Sous quelles conditions ?
- Vous suivez au moins 1 de ces séances à votre domicile.
- Les 4 sessions restantes peuvent être dispensées à votre domicile, dans un lieu décentralisé ou en groupe.
- Une séance individuelle dure 30 minutes, avec un maximum de 2 séances par jour.
- Une séance en groupe dure 2 heures.
Vous pouvez obtenir leurs coordonnées en consultant notre répertoire de prestataires ou en contactant le RML au 04-240 25 00.
Intervention financière ?
Ces séances sont remboursées par votre mutuelle à 100%
Lien vers la prescription des séances d’éducation
Matériel d’autocontrôle
Vous avez droit au matériel d’autogestion remboursé à la condition d’avoir ou de débuter un traitement à l’insuline ou avec un incrétino-mimétique.
Comment l’obtenir ?
Votre médecin généraliste vous délivre une 1ère prescription pour :
1 glucomètre, 3 x 50 tigettes et 100 lancettes (en précisant sur l’ordonnance « trajet de soins »).
Attention, à votre ordonnance devra être annexé un formulaire de « Demande pour la délivrance d’un glucomètre » fourni par l’éducateur en diabétologie. Vous pourrez l’obtenir après avoir suivi au moins 1 des 5 séances d’éducation annuelles.
Lorsque votre ordonnance et votre formulaire sont complétés, vous pouvez vous rendre en pharmacie pour recevoir gratuitement votre matériel.
Tous les 6 mois, seule la prescription de votre médecin généraliste avec la mention « trajet de soins » suffira pour obtenir 3 X 50 tigettes et 100 lancettes.
Consultations de diététique
Obtenues comment ?
Par une prescription du médecin traitant avec mention « Trajet de Soins ».
Délivrée par qui ?
Un(e) diététicien(ne) agréé INAMI que vous pouvez soit retrouver sur dans le répertoire ou en contactant le RML Liège.
Prix d’une consultation (30 minutes) et remboursement ?
Vous recevez un remboursement partiel, le ticket modérateur ( entre 2 et 5 euros en fonction de votre statut) reste à votre charge.
Combien de séances ?
Deux séances de 30 minutes par année calendrier.
Un rapport nutritionnel sera transmis au médecin traitant en clôture des sessions de diététique.
Vous pouvez obtenir leurs coordonnées en consultant notre répertoire de prestataires sur le site internet ou en contactant le RML au 04/340 25 00.
Deux séances sont parfois insuffisantes.
N’hésitez pas à contacter votre mutuelle pour bénéficier de séances supplémentaires.
Consultations de podologie
Obtenue comment ?
Par une prescription du médecin traitant avec mention « Trajet de Soins ».
Délivrée par qui ?
Un(e) podologue agréé INAMI que vous pouvez soit retrouver dans le répertoire ou en contactant le RML de Liège au 04/340 25 00.
Prix d’une consultation (45 minutes) et remboursement ?
Vous recevez un remboursement partiel, le ticket modérateur (entre 2 et 5 euros en fonction de votre statut ) reste à votre charge.
Combien de séances?
2 sessions de 45 minutes par année calendrier.
Deux séances sont parfois insuffisantes.
N’hésitez pas à contacter votre mutuelle pour bénéficier de séances supplémentaires.
Comment prolonger mon trajet de soins année après année ?
- LE DMG
Vous autorisez le médecin généraliste à gérer votre dossier médical global (DMG). Si vous n’avez pas encore de DMG, le médecin généraliste devra en ouvrir un au cours de la première année du trajet de soins.
- Les visites annuelles
Au moins 2 contacts (consultation ou visite) par an avec votre médecin généraliste.
Au moins une consultation par an chez votre diabétologue.
Si vous êtes hospitalisé au cours de votre trajet de soins diabète de type 2, l’honoraire de surveillance facturé par un spécialiste pendant votre hospitalisation est pris en compte comme consultation.
Vous changez de médecin généraliste ou de spécialiste ?
Dans ce cas, vous devrez signer un nouveau contrat trajet de soins afin d’en informer votre mutuelle et ainsi maintenir vos avantages trajet de soins.
Les éducateurs en diabétologie sont des infirmiers, des diététiciens, des podologues ou des kinésithérapeutes qui ont suivi une formation complémentaire d’éducation en diabétologie.
Qu’est-ce que l’éducation ?
L’éducation par un éducateur en diabétologie ayant reçu une formation spécifique :
- De 150 h (stage dans un centre conventionné compris) en éducation en diabétologie.
- De 60 h (+ 4 h de stage dans un centre conventionné) si formation en infirmier relais en diabétologie préalable (période transitoire)
Ces formations portent sur :
- L’éducation individuelle du patient et l’éducation de son entourage
- Donner de l’information et stimuler la compréhension de la maladie, les causes, l’évolution, les complications, l’espérance de vie
- Motiver à changer son mode de vie : alimentation équilibrée, arrêt du tabac, exercices
- Informer comment prévenir, reconnaître et traiter les hypo-et hyperglycémies
- Donner des explications sur l’effet de certains médicaments sur la glycémie (e.a. les sirops)
- Apprendre la technique d’injection, la rotation des sites d’injection
- Expliquer le mode d’action de l’insuline, la conservation de l’insuline
- Apprendre à mesurer la glycémie avec un glucomètre, des lancettes et des tigettes
- Donner des explications concernant les assurances vie, le permis de conduire, la recherche d’emploi, les voyages
Il a pour rôle d’assurer les prestations spécifiques en matière d’éducation à l’autonomie du patient diabétique de type 2.
La mise en œuvre de l’insulinothérapie ou du traitement aux incrétino-mimétiques.
Le suivi du patient traité à l’insuline et aux incrétino-mimétiques.
Le supplément d’éducation en cas de situations problématiques.
L’éducation se donne toujours sur prescription du médecin généraliste ; l’éducateur rédige un rapport pour le médecin généraliste.
Il motive le patient en vue d’une bonne compliance thérapeutique et aborde les points suivants :
- Bien dans son assiette : Équilibre alimentaire adapté au quotidien de la personne diabétique et à ses habitudes alimentaires.
- Composition de menus et de repas équilibrés : recettes équilibrées.
- Prévention cardiovasculaire : comment manger moins gras ? Utilisation et choix « santé » des graisses.
- Connaissance et repérage des aliments glucidiques : lecture des étiquettes alimentaires et analyse de celles-ci.
- Utilisation et choix des collations suivant le traitement médicamenteux.
- Le resucrage correct en cas d’hypoglycémies.
- Les édulcorants et la place des produits « light » dans l’alimentation du diabétique.
- Le choix des boissons et la place de l’alcool dans l’alimentation du diabétique.
- Notion d’index glycémique : trucs et astuces pratiques pour intégrer la notion d’index glycémique dans l’alimentation équilibrée du diabétique.
- La gestion des repas de famille, au resto ou lors des fêtes pour les personnes diabétiques et leurs familles.
Il envoie/adresse un rapport des consultations au médecin généraliste et au diabétologue ayant signé un contrat « trajet de soins diabète de type 2 ».
Il communique et collabore avec les autres professionnels de l’équipe multidisciplinaire.
Prescription des deux séances de diététique
Sur prescription du médecin généraliste, le pharmacien fournit le matériel d’autogestion aux patients avec un « trajet de soins diabète » qui entament ou ont un traitement à l’insuline ou avec un incrétino-mimétique :
1 glucomètre renouvelable au plus tôt après 3 ans
3 x 50 tigettes et 100 lancettes par 6 mois
Il donne des conseils relatifs au bon usage des traitements et du matériel
Il est à l’écoute du patient et le motive en vue d’une bonne compliance thérapeutique : le pharmacien représente souvent « l’un des éléments de soutien social du patient, lors de situations de perte d’efficacité des thérapeutiques, de rechutes, de chute de motivation ou de confiance en soi et/ou envers les propositions de soins envisagées ».
Modèle de prescription pour la délivrance du matériel
Le podologue est un acteur paramédical ayant réussi un baccalauréat au sein d’une des 3 hautes écoles présentes en Belgique.
Il étudie et traite les plaintes des pieds (troubles de la peau ; troubles des ongles) ainsi que les pathologies du système locomoteur. Profession souvent confondue avec la pédicurie, le podologue se distingue en possédant un numéro INAMI.
Il motive le patient en vue d’une bonne compliance thérapeutique.
Il rédige un rapport des consultations au médecin généraliste et au diabétologue ayant signé un contrat « trajet de soins diabète de type 2 ».
Il communique et collabore avec les autres professionnels de l’équipe multidisciplinaire.
Le pied diabétique
Le diabète peut affecter les artères, les nerfs et les pieds qui se trouvent exposés à des risques importants, de par leur position éloignée du cœur et du cerveau.
L’ensemble de ces troubles peut aboutir à des traumatismes de la peau, des déformations du pied et des orteils… jusqu’à la gangrène dans son stade le plus ultime. Le diabète reste la première cause d’amputation, d’origine non accidentelle, des pieds et des jambes en Belgique.
Groupes à risque
Groupe 1
Perte de sensibilité au pied, à condition que cela soit prouvé par un monofilament 10g.
Groupe 2a
Légères malformations orthopédiques telles que proéminences métatarsiennes accompagnées de cals minimaux et/ou orteils en marteau ou en faucille souples et/ou hallux valgus limité < 30°
Groupe 2b
Malformations orthopédiques sévères
Groupe 3
Troubles vasculaires ou anciennes plaies au pied ou amputation ou Charcot
Prescription des 2 séances de podologie